ΜΕΝΟΥ ΠΑΘΗΣΕΩΝ
ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ ΙΦΕΝ: ΕΛΚΩΔΗΣ ΚΟΛΙΤΙΔΑ - ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ CROHN
Ελκώδης Κολίτις και Νόσος του Crohn:
Δύο σημαντικά νοσήματα του πεπτικού συστήματος με ταχυτάτη εξάπλωση σε όλο τον κόσμο
Νόσος του Crohn
Θεραπεία ελκώδους κολίτιδος
Με βάση διάφορες κλινικές και εργαστηριακές παραμέτρους η βαρύτητα της προσβολής χαρακτηρίζεται ως ήπια, μέτρια ή βαριά (Πίνακας 3). Ο διαχωρισμός αυτός έχει μεγάλη σημασία αφού ο τρόπος θεραπείας και η δοσολογία των φαρμάκων καθορίζεται από την βαρύτητα της προσβολής.
Πίνακας 3. Εκτίμηση κλινικής βαρύτητας της ελκώδους κολίτιδας
Οι άρρωστοι με ήπια μορφή της νόσου παρουσιάζουν διάρροια (κενώσεις λιγότερες από 5 το 24ωρο) με πρόσμιξη αίματος και βλέννας. Τα κόπρανα είναι φυσιολογικά ή ημισχηματισμένα. Υπάρχει τεινεσμός και κοιλιακά άλγη.
Οι άρρωστοι με μέτριας βαρύτητας νόσο έχουν συχνές διαρροϊκές κενώσεις που είναι σχεδόν πάντα αιματηρές. Ο πόνος στην κοιλιά και η ευαισθησία υπάρχουν αλλά δεν είναι πολύ έντονοι.
Η βαρειά προσβολή χαρακτηρίζεται από πολλές αιματηρές διαρροϊκές κενώσεις, αναιμία, πτώση της πιέσεως, απώλεια βάρους, διατροφικά ελλείμματα και κοιλιακό πόνο.
Φαρμακευτική θεραπεία της ελκώδους κολίτιδος
Στους περισσότερους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα η νόσος αντιμετωπίζεται με την χορήγηση φαρμάκων από του στόματος ή παρεντερικά για διάστημα μερικών εβδομάδων. Μετά την επίτευξη ύφεσης των συμπτωμάτων της νόσου ενδείκνυται η επ΄αόριστον χορήγηση μεσαλαζίνης (Asacol, salofalk) από του στόματος για την αποφυγή της υποτροπής της νόσου. Τα φάρμακα που συνήθως χρησιμοποιούνται είναι τα ακόλουθα:
-
Κορτιζόνη δηλαδή Πρεδνιζολόνη (Presolon) και μεθυλπρεδνιζολόνη (Medrol). Τα φάρμακα αυτά χρησιμοποιούνται στην οξεία φάση για τον έλεγχο της φλεγμονής. Χρησιμοποιούνται υπό μορφή δισκίων, υποκλυσμών ή ενδοφλέβιων ενέσεων. Οι βαριές προσβολές χρειάζονται νοσηλεία στο νοσοκομείο. Η κυκλοσπορίνη είναι ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται σε βαριές περιπτώσεις στις οποίες απέτυχε η χορήγηση κορτιζόνης. Υπάρχει ένα είδος κορτιζόνης (butezonide, budecol, budenofalk) το οποίο αδρανοποιείται ταχύτατα και επομένως έχει πολύ λιγότερες παρενέργειες σε σχέση με τα άλλα είδη κορτιζόνης.
-
Μεσαλαζίνη (Salofalk, asacol) χορηγείται τόσο στην οξεία προσβολή, όσο και ως θεραπεία συντηρήσεως. Χορηγείται από του στόματος καθώς και υπό μορφή υποκλυσμών και υποθέτων.
-
Αζαθειοπρίνη. Χρησιμοποιείται σε ασθενείς με χρόνια ενεργό νόσο, που απαιτεί για την αντιμετώπισή της συνεχή χορήγηση κορτιζόνης για μακρό διάστημα.
Θεραπεία της νόσου του Crohn
Η νόσος του Crohn παρουσιάζει σημαντικές δυσχέρειες στον καθορισμό μιας συγκεκριμένης θεραπευτικής στρατηγικής λόγω του πολύπλοκου των κλινικών του εκδηλώσεων. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση της ιδίας περιπτώσεως από διαφορετικούς ιατρούς, πράγμα που επαληθεύεται στην καθημερινή κλινική πράξη.
Οι θεραπευτικές προσπάθειες αποβλέπουν κατά πρώτο λόγο στην συμπτωματική ανακούφιση του αρρώστου και κατά δεύτερο λόγο στην αποκατάσταση των διαταραγμένων εργαστηριακών εξετάσεων.
Φάρμακα χρησιμοποιούμενα στη νόσο Crohn
Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη νόσο Crohn είναι:
1. Κορτιζόνη (presolon, Medrol)
2. Αζαθειοπρίνη
3. Μεσαλαζίνη (Asacol, Salofalk)
4. Αντιβιοτικά (Flagyl, ciproxin, Betiral) για τον έλεγχο των λοιμώξεων
5. Ειδικές (εντερικές) δίαιτες
Ποιες είναι οι παρενέργειες των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία ασθενών με ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn?
Οι παρενέργειες των φαρμάκων είναι αρκετές και μερικές εξ αυτών επικίνδυνες. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι ενήμεροι για τους κινδύνους έτσι ώστε να λαμβάνονται τα κατάλληλα προληπτικά μέτρα. Ενδεικτικά αναφέρονται:
-
Μεσαλαζίνη, Σουλφασαλαζίνη (Salofalk, Asacol, Azulfidin): Κεφαλαλγία, εξάνθημα δέρματος, ναυτία, αναιμία, νεφρική βλάβη.
-
Αζαθειοπρίνη: πτώση αριθμού λευκών αιμοσφαιρίων, βλάβη ήπατος, βλάβη παγκρέατος.
-
Κορτιζόνη: αύξηση της πίεσης του αίματος, οστεοπόρωση, αύξηση σακχάρου, λοιμώξεις, μείωση μυικής μάζης, αναστολή ανάπτυξης στα παιδιά, καταρράκτης κλπ.
Διατροφική υποστήριξη ασθενών με νόσο Crohn και ελκώδη κολίτιδα
α) ενδείξεις διατροφικής υποστήριξης
Υπάρχουν τρεις μείζονες ενδείξεις για την έναρξη εφαρμογής διατροφικής υποστήριξης των ασθενών με ΙΦΕΝ.
Η πρώτη αφορά στην βελτίωση της διατροφικής κατάστασης ή της αποτροπής εμφάνισής της σε οποιονδήποτε ασθενή, στον οποίο η δραστηριότητα της νόσου αποκλείει την επαρκή πρόσληψη των απαιτουμένων καθημερινώς διατροφικών ουσιών.
Η δεύτερη αφορά σε ασθενείς στους οποίους η διατροφική φροντίδα εφαρμόζεται ως πρωτογενής θεραπεία σε συνδυασμό ή όχι με φάρμακα, καθώς και σε ασθενείς στους οποίους έχει προγραμματιστεί χειρουργική επέμβαση για διαφόρους λόγους.
Η τρίτη τέλος ένδειξη αφορά σε ασθενείς οι οποίοι χρειάζονται μακρά θεραπεία με ολική παρεντερική θρέψη, λόγω εκτεταμένης προσβολής του εντέρου ή λόγω συνδρόμου βραχέος εντέρου μετά επανειλημμένες χειρουργικές επεμβάσεις.
β) Γενικές διαιτητικές οδηγίες
Δεν υπάρχουν ειδικές διαιτητικές οδηγίες που να μπορούν να συσταθούν στους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα και νόσο Crohn. Όμως ορισμένες τροφές (όπως πχ σπόροι, αμαγείρευτα λαχανικά, φρούτα κλπ), οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν εντερική απόφραξη εφ΄ όσον υπάρχουν εκτεταμένες στενώσεις του εντέρου, θα πρέπει να αποφεύγονται Επίσης διάφορα δισκία τα οποία ενδέχεται να μη προλάβουν να διαλυθούν στο έντερο, μπορεί να ενσφηνωθούν σε εστενωμένα του τμήματα. Γενικώς οι άρρωστοι με νόσο Crohn θα πρέπει να σιτίζονται με τροφές επαρκείς σε θρεπτικά στοιχεία χωρίς να απαγορεύονται αυτές που έχουν φυτική προέλευση αρκεί να είναι καλά μαγειρεμένες.
Η σύσταση για αποφυγή του γάλακτος στην ΙΦΕΝ αν και δεν στηρίζεται σε επαρκή επιστημονικά δεδομένα, εν τούτοις για τις συνθήκες της ελληνικής πραγματικότητας με το υψηλό ποσοστό υπολακτασίας φαίνεται λογική, τουλάχιστον στις εξάρσεις της νόσου. Στα μεσοδιαστήματα οι άρρωστοι χωρίς επιπλοκές θα πρέπει να σιτίζονται κανονικώς.
Εντερική διατροφή
α) Ειδικές δίαιτες
Με τον όρο «ειδικές δίαιτες» εννοούμε ειδικώς παρασκευασμένα υδρικά διαιτητικά παρασκευάσματα, τα οποία χορηγούνται από του στόματος είτε απ΄ευθείας, είτε μέσω ρινογαστρικού καθετήρα. Οι ειδικές δίαιτες διακρίνονται σε τρία είδη: Την στοιχειακή δίαιτα (elemental diet), την μετά υδρόλυση δίαιτα (hydrolyzed formula diet) και την πολυμερική δίαιτα (polymeric diet). Οι τρεις αυτές δίαιτες μπορούν να χορηγηθούν ως συμπληρωματικές της φαρμακευτικής αγωγής, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις παιδιών.
β) Στοιχειακή δίαιτα
Οι στοιχειακές δίαιτες περιέχουν θρεπτικές ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους. Οι στοιχειακές δίαιτες δεν χρειάζονται πέψη, έχουν ελάχιστο υπόλειμμα και είναι υποαλλεργικές, παρουσιάζουν όμως αρκετές παρενέργειες κυριότερη των οποίων είναι η διάρροια, οι διαταραχές ισορροπίας ύδατος-ηλεκτρολυτών και η υπογλυκαιμία.
Η στοιχειακή δίαιτα έχει την ίδια αποτελεσματικότητα στην ενεργό νόσο Crohn με αυτή της πρεδνιζολόνης, αν και είναι λιγότερο αποτελεσματική όσον αφορά στην διατήρηση της ύφεσης. Εφ΄ όσον η νόσος Crohn εντοπίζεται στο λεπτό έντερο, η αποτελεσματικότητα της στοιχειακής δίαιτας φαίνεται ότι είναι καλύτερη. Η διάρκεια χορηγήσεώς της καθορίζεται εμπειρικά στις 4 εβδομάδες.
Τα δεδομένα από την χρήση της στοιχειακής δίαιτας στην ελκώδη κολίτιδα είναι ελάχιστα. Η διάρροια την οποία προκαλεί αποτρέπει την χρήση της σε αυτήν τη νόσο.
γ) Ειδικές μετά υδρόλυση δίαιτες
Οι δίαιτες αυτές περιέχουν ολιγοπεπτίδια, ολιγοσακχαρίτες ή πολυσακχαρίτες και λίπος το οποίο βρίσκεται σε μεγαλύτερη αναλογία σε σύγκριση με τις στοιχειακές δίαιτες. Έχουν χορηγηθεί σε παιδιά με ενεργό νόσο Crohn λεπτού εντέρου με ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Αντίθετα στους ενήλικες φάνηκε ότι η δίαιτα αυτή υστερούσε συγκριτικά με την χορήγηση μεθυλπρεδνιζολόνης ή σουλφασαλαζίνης. Το ποσοστό ασθενών που παρουσιάζουν δυσανεξία και στην δίαιτα αυτή, ακόμη και μετά χορήγηση μέσω ρινογαστρικού καθετήρα είναι υψηλό.
δ) Πολυμερικές δίαιτες
Οι πολυμερικές δίαιτες περιέχουν ολικές πρωτεΪνες, πολυσακχαρίδες και λίπος σε ποσοστό θερμίδων 15, 50 και 35% αντίστοιχα. Η χορήγηση πολυμερικής δίαιτας φαίνεται ότι έχει αξία σε ασθενείς με ενεργό νόσο Crohn.
ε) Συμπληρωματική από του στόματος διατροφή
Η συμπληρωματική χορήγηση στοιχειακής ή πολυμερικής δίαιτας μέσω ρινογαστρικού καθετήρα έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως σε παιδιά με νόσο Crohn με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Έχει επίσης χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς οι οποίοι είναι υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση καθώς και σε ασθενείς με μετεγχειρητική επιπλοκή, ως μέσο διατροφικής υποστήριξης.
Ολική παρεντερική διατροφή
Η ολική παρεντερική διατροφή ή ολική παρεντερική θρέψη (ΟΠΘ), είναι μια σημαντική συμβολή στην αντιμετώπιση του ασθενούς με ΙΦΕΝ και σοβαρά διατροφικά προβλήματα. Η ΟΠΘ θα πρέπει να εφαρμόζεται από ομάδα ιατρών με επαρκή εμπειρία στην χρήση της και στην αντιμετώπιση ενδεχόμενων επιπλοκών. Ιδιαίτερα τονίζεται ότι η ΟΠΘ δεν ανταγωνίζεται την εντερική διατροφή η οποία θα πρέπει να επιχειρείται ως πρώτη ενέργεια σε όλους τους ασθενείς με επαρκή από λειτουργικής πλευράς πεπτικό σωλήνα.
Τα συμπεράσματα τα οποία προκύπτουν από την υπάρχουσα εμπειρία συνοψίζονται στα ακόλουθα: Η χορήγηση ΟΠΘ για 3-6 εβδομάδες σε ασθενείς με ενεργό νόσο Crohn μπορεί να επιτύχει κλινική ύφεση σε ποσοστό μέχρι 64% (παρακολούθηση ασθενών για 3 μήνες).
Η ΟΠΘ δεν προκαλεί ύφεση της ελκώδους κολίτιδας, μπορεί όμως ενδεχομένως να χορηγηθεί προεγχειρητικά με στόχο την βελτίωση της διατροφικής κατάστασης του ασθενούς.
Η ΟΠΘ βελτιώνει επίσης την διατροφική κατάσταση ασθενών με νόσο Crohn και συνοδά συρίγγια, μειώνει τον βαθμό της φλεγμονώδους διεργασίας και την παροχή των συριγγίων, όμως σύγκλειση των συριγγίων επιτυγχάνεται σε μικρό ποσοστό των ασθενών. Όσον αφορά στο διάστημα που διατηρείται η ύφεση μετά την χορήγηση της ΟΠΘ φαίνεται ότι για διάστημα ενός έτους ένας στους δύο ασθενείς με νόσο Crohn εξακολουθούν να παραμένουν σε ύφεση.
Η ΟΠΘ μπορεί επίσης να εφαρμοστεί για μία ή δύο εβδομάδες πριν από την χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με ενεργό νόσο Crohn και σοβαρά διατροφικά ελλείμματα με σκοπό την μείωση των μετεγχειρητικών επιπλοκών και δημιουργία συνθηκών για πλέον συντηρητική χειρουργική επέμβαση, το κόστος όμως της νοσηλείας αυξάνεται.
Θεραπευτικές ενέργειες στη διάρκεια της κύησης
Η σουλφασαλαζίνη και τα κορτικοειδή μπορούν να χορηγηθούν με ασφάλεια στη διάρκεια της κυήσεως στις συνιστώμενες θεραπευτικές δόσεις. Επομένως οποιαδήποτε υποτροπή της νόσου σε έγκυο γυναίκα μπορεί να αντιμετωπισθεί με τον συνήθη τρόπο. Η διακοπή της κύησης δεν αναμένεται να συντελέσει στην ύφεση της νόσου και δεν συνιστάται.
Αν και η σουλαφασαλαζίνη διέρχεται στο μητρικό γάλα δεν υπάρχει λόγος διακοπής του θηλασμού, αφού ο κίνδυνος πυρηνικού ικτέρου στο βρέφος δεν υπερβαίνει τον αναμενόμενο.
Για την μετρονιδαζόλη (Flagyl) δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν ότι είναι βλαπτική στο έμβρυο. Όπως όμως συμβαίνει με όλα τα φάρμακα καλό είναι να αποφεύγεται η χορήγησή τους στη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της κύησης.
Η χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων στη διάρκεια της κύησης δεν επιτρέπεται αφού έχουν δυνητικά τερατογόνο δράση, αν και σε σειρά μητέρων που έλαβαν αζαθειοπρίνη, η συχνότητα διαμαρτιών περί την διάπλαση του εμβρύου δεν διέφερε από την συχνότητα που παρατηρείται στον φυσιολογικό πληθυσμό.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΙΦΕΝ
α) Ελκώδης κολίτις
Ένα από τα κύρια προβλήματα τα οποία καλείται να επιλύσει η ομάδα των γιατρών που αντιμετωπίζει θεραπευτικώς ένα ασθενή με ελκώδη κολίτιδα, είναι η επιλογή της κατάλληλης χρονικής στιγμής για την διενέργεια της χειρουργικής επέμβασης. Σε υπολογίσιμο ποσοστό των ασθενών η επιλογή της κατάλληλης χρονικής στιγμής φαίνεται ότι δεν είναι η ορθή. Υπάρχουν χειρουργοί που θέτουν την ένδειξη επειγούσης χειρουργικής επεμβάσεως χωρίς να έχουν εξαντληθεί οι δυνατότητες της συντηρητικής αντιμετώπισης, ενώ αντιθέτως υπάρχουν γαστρεντερολόγοι, οι οποίοι επιμένουν μέχρι την τελευταία στιγμή αναβάλλοντας συνεχώς τη λήψη αποφάσεως για χειρουργική επέμβαση με προφανείς επιπτώσεις στην περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα.
Σε αντίθεση με τη νόσο του Crohn, στους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα, η αφαίρεση του παχέος εντέρου πρακτικώς σημαίνει ίαση από τη νόσο. Η κολεκτομή έχει επί πλέον ως αποτέλεσμα και τον περιορισμό ορισμένων εξωεντερικών εκδηλώσεων, εκτός βεβαίως από τυχόν συνυπάρχουσα αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ηπατική προσβολή και pyoderma gangrenosum. Η κολεκτομή εξαλείφει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου στο παχύ έντερο, δε πρέπει όμως να παραβλέπονται οι εγχειρητικοί κίνδυνοι, που περιλαμβάνουν πρώιμες αλλά και απώτερες επιπλοκές.
Είναι προφανές ότι κολεκτομή δεν ενδείκνυται στους αρρώστους εκείνους στους οποίους η νόσος μπορεί εύκολα να ελεγχθεί με συντηρητικά μέσα. Είναι όμως εξ ίσου προφανές, ότι η χειρουργική επέμβαση έχει να διαδραματίσει σημαντικό ρόλο σε περιπτώσεις στις οποίες η νόσος δεν ανταποκρίνεται στην συντηρητική αγωγή ή στις περιπτώσεις όπου η παράταση της συντηρητικής αγωγής προκαλεί σημαντικές παρενέργειες. Δεν πρέπει να παραβλέπεται το γεγονός ότι σήμερα η εγχειρητική θνητότητα στους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα δεν υπερβαίνει το 5%, πράγμα που οφείλεται στην βελτίωση πολλών περιεγχειρητικών παραμέτρων, καθώς και παραγόντων που σχετίζονται με την προεγχειρητική υποστήριξη των ασθενών και την επιλογή του κατάλληλου τύπου χειρουργικής επέμβασης.
Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα
Οι ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης στους ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα θα μπορούσαν να διαχωριστούν σε τρεις κατηγορίες.
-
Η πρώτη κατηγορία αφορά στην παρουσία επιπλοκής με υψηλή θνητότητα και δεδομένη κακή ανταπόκριση στη συντηρητική αγωγή. Τέτοιες επιπλοκές είναι η διάτρηση, η στένωση και ο καρκίνος του παχέος εντέρου.
-
Στη δεύτερη κατηγορία υπάγονται καταστάσεις οι οποίες αν και είναι δυνητικά θεραπεύσιμες, εν τούτοις στον συγκεκριμένο ασθενή δεν βελτιώνονται. Οι καταστάσεις αυτές είναι βαριά επεισόδια ελκώδους κολίτιδας, τοξικό μεγάκολο και αθρόα αιμορραγία από το παχύ έντερο. Στην κατηγορία αυτή θα μπορούσαν ενδεχομένως να προστεθούν και τα βαριά επεισόδια ληκυθίτιδας (1-2% όλων των επεισοδίων ληκυθίτιδας), τα οποία δεν ανταποκρίνονται στην συντηρητική αγωγή.
-
Στην τρίτη κατηγορία υπάγονται καταστάσεις στις οποίες δεν υπάρχει άμεσος κίνδυνος για τη ζωή του ασθενούς, μπορεί όμως να υπάρξει αξιοσημείωτη νοσηρότητα ή θνητότητα. Τέτοιες καταστάσεις είναι η υποτροπιάζουσα ή ανθεκτική στη θεραπεία μορφή της νόσου μέτριου ή σοβαρού βαθμού, ανθεκτική ραγοειδίτιδα ή pyoderma gangrenosum, σημαντικές παρενέργειες της φαρμακευτικής αγωγής, αναστολή αναπτύξεως στα παιδιά καθώς και καταστάσεις που ευνοούν την ανάπτυξη καρκίνου του παχέος εντέρου
Σχετικώς με τα βαριά επεισόδια της νόσου που περιλαμβάνονται στη δεύτερη κατηγορία, το όριο των 5 ημερών που τίθεται για την διενέργεια χειρουργικής επέμβασης από τη σχολή της Οξφόρδης έχει παραταθεί για 10 ή 12 ημέρες από τους περισσότερους διεθνώς. Ένα στοιχείο υπέρ της αναμονής για 10 ή 12 ημέρες είναι και η παρατήρηση ότι η μετέπειτα πορεία ενός ασθενούς που εμφάνισε βαρύ επεισόδιο ελκώδους κολίτιδας δεν σημαίνει συνεχή συμπτωματολογία ή βαριά επεισόδια στο μέλλον.
Για την τρίτη κατηγορία δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικώς με τα όρια της βλάβης της υγείας του ασθενούς πέρα από τα οποία η χειρουργική επέμβαση είναι αναπόφευκτη. Γενικά θα μπορούσε να υποστηριχθεί ότι οι ενδείξεις είναι συνάρτηση της κλινικής κρίσης του θεράποντος ιατρού, της θέλησης του ασθενούς να υπομείνει τις παρενέργειες των φαρμάκων υπό στενή βεβαίως κλινική παρακολούθηση, καθώς και της ηλικίας του. Είναι γνωστό ότι οι νέοι με συνεχή συμπτώματα θα πρέπει να χειρουργούνται έγκαιρα, καθώς και ότι τα κορτικοειδή γίνονται λιγότερο καλά ανεκτά από τους ηλικιωμένους.
Είδη χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα
Στους περισσότερους ασθενείς εφαρμόζεται η ολική κολεκτομή (δηλαδή η αφαίρεση ολόκληρου του παχέος εντέρου) με δημιουργία ληκύθου (δηλαδή μιας τεχνητής «σακούλας») για την συγκράτηση του εντερικού περιεχομένου και την αποβολή του δια της φυσιολογικής οδού (πρωκτού). Η εγχείρηση αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι εξαφανίζει την ασθένεια (αφού αφαιρεί όλο το παχύ έντερο) ενώ ταυτόχρονα διατηρεί την φυσιολογική οδό αποβολής των κοπράνων.
Υπάρχουν και άλλα είδη επεμβάσεων όπως η υφολική κολεκτομή και ειλεοορθική αναστόμωση (επέμβαση στην οποία αφαιρείται το μεγαλύτερο μέρος του παχέος εντέρου και το λεπτό έντερο (ειλεός) αναστομώνεται με το εναπομείναν τμήμα (ορθό) του παχέος εντέρου (ειλεοορθική αναστόμωση). Η επέμβαση έχει το μειονέκτημα ότι αφήνει τμήμα του παχέος εντέρου με νόσο, το οποίο χρειάζεται θεραπεία.
Μια άλλη τέλος χειρουργική αντιμετώπιση είναι η ολική εκτομή του παχέος εντέρου και του πρωκτού και η δημιουργία μόνιμης παρά φύσιν έδρας.
Το είδος της επεμβάσεως, τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα καθώς και οι πιθανές επιπλοκές θα πρέπει να συζητούνται μεταξύ των ιατρών και του ασθενούς έτσι ώστε να λαμβάνεται από κοινού η απόφαση για το είδος της επέμβασης.
Ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με νόσο Crohn
Οι ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης σε ασθενείς με νόσο του Crohn περιλαμβάνουν δύο μεγάλες κατηγορίες:
α)τους ασθενείς εκείνους στους οποίους οι συντηρητικοί χειρισμοί απέτυχαν και
β) τους ασθενείς εκείνους στους οποίους αναπτύχθηκε κάποια σοβαρή επιπλοκή.
Τα ευνοϊκά αποτελέσματα της χειρουργικής επέμβασης μετριάζονται από το μεγάλο ποσοστό μετεγχειρητικής υποτροπής. Η υποτροπή αυτή μπορεί να είναι μόνο ενδοσκοπική (μεγαλύτερη από 70% στη διάρκεια του πρώτου μετεγχειρητικού έτους) ή και κλινική, η οποία και έχει μεγαλύτερη σημασία. Κλινικές υποτροπές περιγράφονται από 42% στα δύο χρόνια, 47% στα τρία χρόνια και 22-59% στα 5 χρόνια. Είναι ευνόητη η σημασία της μετεγχειρητικής υποτροπής αφού συνεπάγεται ανάγκη για συντηρητική / φαρμακευτική αγωγή ή ενδεχομένως επανεγχείρηση.
Αν και διεθνώς επικρατεί αισιόδοξος σκεπτικισμός, από τους περισσότερους υποστηρίζεται ότι η μεσαλαζίνη και η μετρονιδαζόλη ενδείκνυνται ως θεραπεία συντηρήσεως σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική εκτομή εντερικού τμήματος για νόσο Crohn, αφού η πιθανότητα υποτροπής μειώνεται περίπου κατά 50%.
Φαίνεται ότι δεν θα πρέπει να υποβάλλονται σε θεραπεία συντηρήσεως αδιακρίτως όλοι οι χειρουργηθέντες ασθενείς, αλλά μόνον ορισμένες υποομάδες. Έτσι δεν ενδείκνυται η θεραπεία συντηρήσεως σε ασθενείς με ειλεοστομία αφού ούτως ή άλλως ο ρυθμός υποτροπής στην ομάδα αυτή των ασθενών είναι χαμηλός. Ενδείκνυται όμως αγωγή συντηρήσεως σε ασθενείς με περισσότερες της μιας επεμβάσεις καθώς και σε ασθενείς με εντεροεντερική (κυρίως παχύ με παχύ έντερο) αναστόμωση.
Υπάρχει κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του εντέρου σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα και νόσο του Crohn ?
Όσον αφορά στον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου στο παχύ έντερο αυτός είναι γνωστό ότι εξαρτάται από την έκταση προσβολής του παχέος εντέρου (ολική ή εκτεταμένη κολίτιδα) και τη διάρκεια της νόσου (μεγαλύτερη από 15 χρόνια). Ανάλογες επομένως είναι και οι ενδείξεις κολεκτομής σε τέτοιους ασθενείς λαμβανομένων υπόψη βεβαίως και άλλων παραγόντων.
Της εμφάνισης του καρκίνου προηγείται σε αρκετές περιπτώσεις η εμφάνιση επιθηλιακής δυσπλασίας του βλεννογόνου του παχέος εντέρου (προκαρκινική κατάσταση). Θα πρέπει πάντως να τονιστεί ότι αν και ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου στις περιπτώσεις ελκώδους κολίτιδας είναι υπαρκτός, εν τούτοις το απόλυτο μέγεθος του προβλήματος δεν είναι σημαντικό, δεδομένου ότι εκτεταμένη προσβολή του παχέος εντέρου παρατηρείται σε μικρό ποσοστό των ασθενών και επί πλέον μικρό ποσοστό των ασθενών με εκτεταμένη προσβολή και μακρά διάρκεια νόσου θα εμφανίσει καρκίνο.
Συμπέρασμα
Είναι προφανές ότι διατίθενται σήμερα αρκετά φάρμακα για την συντηρητική αντιμετώπιση των ασθενών με ΙΦΕΝ. Η έρευνα για την ανακάλυψη νέων φαρμάκων που να κατευθύνονται εκλεκτικά σε ορισμένες φάσεις της φλεγμονώδους διεργασίας συνεχίζεται με αμείωτο ρυθμό. Μέχρις ότου όμως κατανοηθεί πλήρως η παθογένεια της νόσου, η θεραπεία θα εξακολουθήσει να παραμένει εν πολλοίς εμπειρική, στηριζόμενη και στην ψυχική προσέγγιση του ασθενούς από τον θεράποντα ιατρό.
Η ψυχική αυτή προσέγγιση η οποία αποτελεί ουσιώδες στοιχείο της συνολικής θεραπευτικής προσπάθειας επιτυγχάνεται όταν:
α) ο θεράπων είναι σχετικώς αισιόδοξος όσον αφορά στην πορεία του ασθενούς, την οποία εκλογικευμένη αισιοδοξία να μεταδίδει στον ασθενή και το περιβάλλον του,
β) υπάρχει απόλυτη εμπιστοσύνη του ασθενούς προς τον θεράποντα και τις θεραπευτικές του αποφάσεις. Το τελευταίο αυτό επιτυγχάνεται όταν ο ασθενής είναι βέβαιος ότι ο ιατρός του είναι διαθέσιμος ανά πάσα στιγμή του 24ώρου, έτσι ώστε να μπορεί να αντιμετωπισθεί εγκαίρως οποιαδήποτε τυχόν επιπλοκή ή απορύθμιση της καταστάσεως του.
Αυτά όλα προϋποθέτουν ασφαλώς την παρουσία ιδιαίτερων χαρακτηριστικών που να κοσμούν την προσωπικότητα του θεράποντος, όπως πχ η ικανότητά του να βλέπει σφαιρικά τον ασθενή, να είναι εξαιρετικά προσεκτικός στους χειρισμούς του και να συμπεριφέρεται με ευγένεια και κατανόηση τόσο στον ασθενή όσο και στο περιβάλλον του.