ΧΩ (1).jpg

ΜΕΝΟΥ ΠΑΘΗΣΕΩΝ

ΕΛΚΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ - ΔΩΔΕΚΑΔΑΚΤΥΛΟΥ

Περιγραφή  περιπτώσεως
Αιτία εισόδου:
Άνδρας ασθενής ηλικίας 55 ετών προσήλθε αιτιώμενος επιγαστραλγία από εβδομάδων συνοδευόμενη από ηπίου βαθμού τάση προς έμετο και κατά περιόδους όξινες ερυγές. 
Ατομικό αναμνηστικό:
Επεισόδια παρόμοια με το ανωτέρω περιγραφέν κατά περιόδους στο παρελθόν μικρότερης έντασης. Λήψη παρακεταμόλης κατά αραιά διαστήματα.
Αντικειμενική εξέταση:
Ευαισθησία στην ψηλάφηση του επιγαστρίου. Χωρίς άλλα ευρήματα από την λοιπή εξέταση. 
Πιθανή διάγνωση:
Περιλαμβάνει το πεπτικό έλκος, γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο, χολοκυστοπάθεια, νοσήματα του παγκρέατος.
Εργαστηριακή διερεύνηση:
Λόγω της ηλικίας διενεργήθηκε ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού και υπερηχογράφημα άνω κοιλίας. Το υπερηχογράφηκα δεν ανέδειξε παθολογικά ευρήματα. Στη γαστροσκόπηση παρατηρήθηκε ενεργό έλκος στο πρόσθιο τοίχωμα του βολβού του δωδεκαδακτύλου με συνοδό γαστρίτιδα του άντρου. Η ταχεία δοκιμασία ουρεάσης (CLO test) ήταν θετική. Η τελική διάγνωση ήταν έλκος βολβού δωδεκαδακτύλου, γαστρίτις άντρου οφειλόμενα σε λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. 

Θεραπεία:

Ο ασθενής τέθηκε σε διαδοχικό σχήμα εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου (επταήμερα σχήματα με pantoprazole (40mg X2) & amoxil 1gX2/d για τις πρώτες 7 ημέρες και ακολούθως 500mgX2 metronidazole peros με 500mg X2 /d clarithromycin για 7 ημέρες ενώ συνέχιζε την θεραπεία με την παντοπραζόλη. 
Δύο εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας διενεργήθηκε δοκιμασία αναπνοής για την διαπίστωση της εκρίζωσης η οποία πράγματι ήταν αρνητική. Ο ασθενής είναι ελεύθερος συμπτωμάτων ένα έτος μετά το πέρας της θεραπείας.

Εισαγωγικά 
Το ιστορικό μόνο δεν μπορεί να διαχωρίσει το γαστρικό από το δωδεκαδακτυλικό έλκος παρά το ότι τα τυπικά κλινικά σημεία μπορεί να διαφέρουν. Ο πόνος στο επιγάστριο αποτελεί το συνηθέστερο σύμπτωμα και των δύο εντοπίσεων. Έχει καυστικό χαρακτήρα ή αίσθημα «δαγκώματος» εμφανιζόμενος μετά τα γεύματα συνήθως αμέσως μετά το γεύμα στο γαστρικό και 2-3 ώρες μετά το γεύμα στο δωδεκαδακτυλικό.   
Στο μη επιπλεγμένο πεπτικό έλκος τα κλινικά σημεία είναι σχετικά λίγα και μη ειδικά. Συμπτώματα «συναγερμού» είναι η αναιμία, πρώιμος κορεσμός, ανερμήνευτη απώλεια βάρους, προοδευτική δυσφαγία ή οδυνοφαγία, έμετοι καθώς και οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του πεπτικού. Ασθενείς με διάτρηση πεπτικού έλκους παρουσιάζουν αιφνιδίως οξύτατο κοιλιακό πόνο. 
Οι περισσότεροι ασθενείς με πεπτικό έλκος δεν παρουσιάζουν διαταραχές των εργαστηριακών εξετάσεων. Η διάγνωση τίθεται ενδοσκοπικά. Όλοι οι ασθενείς με πεπτικό έλκος ελέγχονται για την τυχόν ύπαρξη λοίμωξης από Ελικοβακτηρίδο του πυλωρού.
Η ταχεία δοκιμασία ουρεάσης αποτελεί το συνήθως διενεργούμενο test. Άλλες δοκιμασίες είναι η δοκιμασία αναπνοής και η ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του Ελικοβακτηριδίου στον ορό. Τα επίπεδα γαστρίνης του ορού (νηστείας) πρέπει να ελέγχονται σε ορισμένες περιπτώσεις για τον αποκλεισμό του σπανιότατου συνδρόμου Zollinger-Ellison syndrome.
Η ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού είναι η προτιμώμενη διαγνωστική εξέταση σε ασθενείς με πιθανό πεπτικό έλκος. Η ενδοσκόπηση θα καταδείξει το έλκος, θα καθορίσει τον βαθμό ενεργού αιμορραγίας και είναι το μέσον εφαρμογής αιμοστατικών τεχνικών. Η ενδοσκόπηση πραγματοποιείται σε όλα τα άτομα ηλικία 45 ετών και άνω καθώς και σε όλα τα άτομα με συμπτώματα «συναγερμού». 

Δωδεκαδακτυλικό έλκος

Γαστρικό έλκος

Η μεγίστη πλειονότητα των ασθενών αντιμετωπίζεται επιτυχώς με την εφαρμογή θεραπείας εκρίζωσης του Ελικοβακτηριδίου καθώς και με αποφυγή λήψης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, παράλληλα με την χρήση αντιεκριτικών φαρμάκων. Στους ασθενείς με έλκη σχετιζόμενα με τη λήψη ΜΣΑΦ η διακοπή των υπευθύνων φαρμάκων είναι σημαντικότατη. Εφ όσον είναι αναγκαία η συνέχιση της χορήγησης ΜΣΑΦ θα πρέπει να χορηγούνται αναστολείς της αντλίας πρωτονίων παράλληλα με την (επιτυχή) εκρίζωση του Ελικοβακτηριδίου τουλάχιστον για ένα έτος. Η τακτική αυτή μειώνει δραματικά την υποτροπή των ελκών.
Ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η συνέχιση της αιμορραγίας από το έλκος παρά την ενδοσκοπική προσπάθεια, καθώς και το διατρηθέν έλκος. Ιδιαίτερη προσοχή στο γαστρικό έλκος λόγω του κινδύνου κακοήθειας. 

Αιμορραγούν πεπτικό έλκος

Επιδημιολογία
Η συχνότητα των δωδεκαδακτυλικών ελκών μειώνεται τις τελευταίες 3-4 δεκαετίες. Αν και η συχνότητα του μη επιπλακέντος γαστρικού έλκους μειώνεται η συχνότητα του επιπλακέντος έλκους παραμένει σταθερή πιθανώς λόγω της αυξημένης χρήσης ασπιρίνης από ηλικιωμένα άτομα. Η συχνότητα του πεπτικού έκους δεν διαφέρει σήμερα μεταξύ ανδρών και γυναικών. Η συχνότητα αυξάνει στις ηλικιωμένες γυναίκες. 

Παθοφυσιολογία του έλκους
Το πεπτικό έλκος συνιστά «έλλειμμα» του γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου που επεκτείνεται και στην βλεννογόνιο μυική στιβάδα. 
Τα επιθηλιακά κύτταρα του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου εκκρίνουν βλέννη ως αποτέλεσμα χολινεργικής διέγερσης. Η επιφάνεια του βλεννογόνου καλύπτεται από στρώμα gel το οποίο είναι αδιαπέραστο στο οξύ και την πεψίνη. Άλλα κύτταρα του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου εκκρίνουν διττανθρακικά τα οποία εξουδετερώνουν το οξύ που εφάπτεται του βλεννογόνου. Οι προσταγλανδίνες τύπου Ε  (PGE) ασκούν σημαντική προστατευτική δράση επειδή αυξάνουν την παραγωγή διττανθρακικών και βλέννης. 
Εφ όσον όμως το οξύ και η πεψίνη διεισδύσουν στα επιθηλιακά κύτταρα  του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου αντλίες ιόντων εντός των επιθηλιακών κυττάρων ρυθμίζουν το ενδοκυττάριο pH μετακινώντας την περίσσεια των ιόντων υδρογόνου. Ακόμη, υγιή κύτταρα μεταναστεύουν στη θέση της βλάβης διευκολύνοντας την επούλωση της βλάβης. Το οξύ που διηθείται απομακρύνεται με την αιματική ροή, η οποία παράλληλα «προμηθεύει» διττανθρακικά στα επιθηλιακά κύτταρα. 
Υπό φυσιολογικές συνθήκες υπάρχει ισορροπία μεταξύ έκκρισης γαστρικού οξέος και μηχανισμών αμύνης του γαστροδωδεκαδακτυλικού βλεννογόνου. Το πεπτικό έλκος εμφανίζεται όταν διαταραχθεί αυτή η ισορροπία προς όφελος των επιθετικών παραγόντων σε σχέση με τους αμυντικούς. Τέτοιοι επιθετικοί παράγοντες όπως είναι τα ΜΣΑΦ, λοίμωξη από H pylori, αλκοόλ, χολικά άλατα, οξύ και πεψίνη επιδρούν δυσμενώς στην βλεννογονική αντίσταση επιτρέποντας την επαναδιάχυση των ιόντων υδρογόνου και προκαλώντας βλάβη των επιθηλίων. Οι μηχανισμοί άμυνας του βλεννογόνου περιλαμβάνουν στις στερές κυτταρικές συνάψεις, την βλέννη, την βλεννογονική αιματική ροή και την ανανέωση των επιθηλιακών κυττάρων. 
Tο gram-αρνητικο H pylori συνδέθηκε αιτιολογικά με το έλκος για πρώτη φορά το έτος 1983. Έκτοτε φάνηκε ότι μαζί με το οξύ και την πεψίνη αποτελούν την τριάδα εκείνη που συμβάλλει στη δημιουργία του έλκους. Τα μοναδικά χαρακτηριστικά του βακτηριδίου όπως είναι η παραγωγή ουρεάσης επιτρέπουν στο βακτηρίδιο να εξουδετερώνει το οξύ στο μικροπεριβάλλον του και να επιβιώνει για σειρά έτών στο εχθρικό γαστρικό περιβάλλον στο οποίο προκαλεί φλεγμονή του βλεννογόνου.  
Σε θετικούς στο Ελικοβακτηρίδιο ασθενείς παρατηρούνται υψηλά επίπεδα γαστρίνης και πεπσινογόνου στον ορό και χαμηλά επίπεδα σωματοστατίνης. Η έκθεση του δωδεκαδακτύλου στο οξύ είναι αυξημένη. Το ελικοβακτηρίδιο παράγει τοξικές ουσίες όπως ουρεάση, καταλάση, κενοτοποιό κυτταροτοξίνη, και λιποπολυσακχαρίδη. 
Η πλειονότητα των ασθενών με δωδεκαδακτυλικό έλκος παρουσιάζουν μειωμένη έκριση διττανθρακικών προκαλούμενη από το Ελικοβακτηρίδιο. Ο συνδυασμός της αυξημένης έκκρισης οξέος και της μειωμένης έκκρισης διττανθρακικών μειώνει το pH στο δωδεκαδάκτυλο, γεγονός που ευνοεί την εμφάνιση γαστρικής μεταπλασίας στο βολβό. Ακολούθως το  H pylori αποικίζει τις περιοχές της γαστρικής μεταπλασίας προκαλώντας δωδεκαδακτυλίτιδα η οποία ευνοεί την δημιουργία του έλκους. 

 

Αιτιολογία
Το πεπτικό έλκος μπορεί να προκληθεί από τα ακόλουθα αίτια: 
•    Λοίμωξη από H pylori 
•    Φάρμακα
•    Περιβαλλοντικούς παράγοντες
•    Σοβαρό stress
•    Υπερεκκριτικές καταστάσεις (σπάνια)
•    Γενετικοί παράγοντες

Λοίμωξη από H. pylori 
Η λοίμωξη από H pylori και η χρήση ΜΣΑΦ ευθύνεται για την πλειονότητα των περιπτώσεων πεπτικού έλκους. Μετά αποκλεισμό των ασθενών που λαμβάνουν ΜΣΑΦ έχει διαπιστωθεί ότι 61% των δωδεκαδακτυλικών ελκών και 63% των γαστρικών ελκών είναι θετικά στο H pylori. Η αναλογία είναι χαμηλότερη στους λευκούς σε σύγκριση με τους μαύρους. Η συχνότητα λοίμωξης στο επιπεπλεγμένο έλκος (πχ αιμορραγία, διάτρηση) είναι σημαντικά χαμηλότερη συγκριτικώς με το μη επιπλακέν έλκος.

Φάρμακα
Η χρήση ΜΣΑΦ είναι συχνή αιτία εμφάνισης πεπτικού έλκους. Τα φάρμακα αυτά καταστρέφουν τον βλεννογονικό φραγμό καθιστώντας τον βλεννογόνο ευάλωτο. Επιβαρυντικοί παράγοντες για εμφάνιση έλκους σε χρήστες ΜΣΑΦ είναι το προηγούμενο ιστορικό έλκους,  προχωρημένη ηλικία, θήλυ φύλο, μεγάλες δόσεις ή συνδυασμοί ΜΣΑΦ, μακρά λήψη ΜΣΑΦ, ταυτόχρονη χρήση αντιπηκτικών και σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα. 
Φαίνεται ότι το H pylori και τα ΜΣΑΦ δρουν συνεργηστικά ευνοόντας την ελκογένεση. Τα κορτικοστεροειδή από μόνα τους δεν αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης πεπτικού έλκους όμως αυξάνουν τόν κίνδυνο όταν συγχορηγούνται με ΜΣΑΦ. Ο κίνδυνος αιμορραγίας από έλκος αυξάνει εφ όσον ο ασθενής λαμβάνει το διουρητικό spironolactone ή φάρμακα που αναστέλλουν την επαναπρόσληψη της σεροτονίνης. 

Παράγοντες περιβάλλοντος
Απόλυτες ενδείξεις ότι το κάπνισμα ευνοεί την εμφάνιση πεπτικού λεκους δεν υπάρχουν. Επειδή το κάπνισμα επιταχύνει την γαστρική κένωση και μειώνει την παγκρεατική έκκριση διττανθρακικών, θεωρήθηκε ότι ευνοεί την ελκογένεση. Οι υπάρχουσες μελέτες περιλαμβάνουν αλληλοσυγκρουόμενα δεδομένα.  Είναι πιθανό πάντως ότι το κάπνισμα ευνοεί την υποτροπή του πεπτικού έλκους. Η διήθηση από H pylori στον βλεννογόνο του άντρου είναι εντονότερη στους καπνιστές. 
Η αιθυλική αλκοόλη προκαλεί ερεθισμό του γαστρικού βλεννογόνου και γαστρίτιδα. Οι ενδείξεις ελκογένεσης από αλκοόλ είναι ασθενικές. 
Ελάχιστες είναι οι ενδείξεις ότι ο κατανάλωση καφέ σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο δωδεκαδακτυλικού έλκους. 

 

Σοβαρό ψυχολογικό stress

Στρεσσογόνες καταστάσεις όπως εγκαύματα, τραύματα στο ΚΝΣ, χειρουργικές επεμβάσεις και σοβαρές παθολογικές καταστάσεις προδιαθέτουν σε εμφάνιση πεπτικού έλκους. Σηπτικές καταστάσεις, υπόταση, αναπνευστική ανεπάρκεια, και πολλαπλά τραύματα μπορεί να προκαλέσουν έλκος δευτερογενώς (stress ulcer). Tα έλκη Cushing συνδυάζονται με εγκεφαλικούς όγκους ή εγκεφαλικές βλάβες. Πρόκειται για μονήρη βαθιά έλκη επιρεπή σε διάτρηση. Συνοδεύονται από υψηλή γαστρική παροχή, εντοπιζόμενα στον στόμαχο ή το δωδεκαδάκτυλο. Εκτεταμένα εγκαύματα προκαλούν τα λεγόμενα έλκη Curling. Τα Stress έλκη και η αιμορραγία του ανωτέρου πεπτικού αποτελούν επιπλοκές εμφανιζόμενες με αυξημένη συχνότητα σε παιδιά με σοβαρά νοσήματα που νοσηλεύονται στις μονάδες εντατικής θεραπείας.


Υπερεκκριτικές καταστάσεις (ασυνήθεις)
Οι ακόλουθες υπερεκκριτικές καταστάσεις αν και σπάνιες μπορούν να προκαλέσουν πεπτικό έλκος. 

  • Γαστρίνωμα (Zollinger-Ellison syndrome) ή πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου I (MEN-I)

  • Υπερπλασία των G κυττάρων του άντρου

  • Συστηματική μαστοκύττωση

  • Βασεόφιλος λευχαιμία

  • Κυστική ίνωση

  • Σύνδρομο βραχέος εντέρου

  • Υπερπαραθυρεοειδισμός

 

Ψυχολογικοί παράγοντες
Στο 1/3 των ασθενών με δωδεκαδακτυλικό έλκος η βασική παροχή οξέος και η μέγιστη παροχή οξέος είναι αυξημένα λόγω αυξημένης μάζης parietal κυττάρων. 
Έχει παρατηρηθεί αυξημένος ρυθμός γαστρικής κένωσης σε ασθενείς με δωδεκαδακτυλικό έλκος, προκαλώντας αύξηση του όξινου περιεχομένου του βολβού. Η όξυνση αυτή προκαλεί γαστρική μεταπλασία που εύκολα αποικίζεται από H pylori.
Τέλος εποχιακές αλλαγές και μεταβολές στη θερμοκρασία του περιβάλλοντος επηρεάζουν τον γαστρικό βλεννογόνο επιδρώντας στην διαπερατότητα του βλεννογόνου. 

 

Γενετικές μεταβολές 
Περισσότερο από 20% των ασθενών έχουν οικογενειακό ιστορικό δωδεκαδακτυλικού έλκους συγκριτικά με 5-10% των φυσιολογικών ατόμων. Ασθενείς οι οποίοι δεν εκκρίνουν αντιγόνα ABO στον σίλεο ή το γαστρικό υγρό διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο ελκογένεσης.  Η οικογενής hyperpepsinogenemia type I προδιαθέτει σε δωδεκαδακτυλικό έλκος αν και η λοίμωξη από H pylori μπορεί από μόνη της να αυξήσει την έκκριση πεψίνης. 


Άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες
Οι ακόλουθες καταστάσεις ευνοούν την ελκογένεση

  • Κίρρωση ήπατος

  • Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

  • Αλλεργική και ηωσινοφιλική γαστρίτις

  • Λοίμωξη από κυτταρομεγαλοϊό

  • Νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστού

  • Ουρεμική γαστροπάθεια

  • Γαστρίτιδα Henoch-Schönlein

  • Διαβρωτική γαστρίτις

  • Κοιλιοκάκη

  • Χολική γαστρίτις

  • Αυτοάνοσα νοσήματα

  • Νόσος Crohn 

  • Άλλες κοκκιωματώδεις γαστρίτιδες (σαρκοείδωση, ιστιοκύττωση Χ, Φυματίωση)  

  • Λοιμώξεις Epstein-Barr virus, HIV, Helicobacter heilmannii, herpes simplex, influenza, σύφιλη, Candida albicans, ιστοπλάσμωση. 

  • Χημειοθεραπευτικοί παράγοντες όπως 5-fluorouracil, methotrexate και cyclophosphamide

  • Τοπική ακτινοβολία

  • Χρήση crack κοκαΐνης η οποία προκαλεί τοπική αγγειοσυστολή, με επακόλουθη μείωση της αιματικής ροής και επακόλουθη βλεννογονική βλάβη.  

 

​Πρόγνωση
Η πρόγνωση είναι καλή στην πλειονότητα των ασθενών που αντιμετωπίζονται με επιτυχή εκκρίζωση του H pylori, αποφυγή λήψης ΜΣΑΦ και αντιεκκριτική θεραπεία. Η εκκρίζωση του H pylori μεταβάλλει την φυσική ιστορία του έλκους μειώνοντας τις υποτροπές κατά 60-90% στη διάρκεια του πρώτου έτους παρακολούθησης. Εν τούτοις το παραμένον ποσοστό σημαίνει ότι πολλά έλκη δεν σχετίζονται με την παρουσία του Ελικοβακτηριδίου. 
Σε έλκη σχετιζόμενα με λήψη ΜΣΑΦ ο ρυθμός διάτρησης είναι 0.3% ανά έτος ανά ασθενή και η συχνότητα απόφραξης  0.1%. 
Η θνητότητα είναι 1 θάνατος ανά 100.000 ασθενείς. Η θνητότητα από αιμορραγήσαν πεπτικό έλκος αγγίζει το 5%. 
Οι επείγουσες επεμβάσεις για διάτρηση πεπτικού έλκους έχουν θνητότητα 6-30%. Παράγοντες συνδεόμενοι με την αυξημένη θνητότητα είναι:

  • Shock κατά την εισαγωγή

  • Νεφρική ανεπάρκεια

  • Καθυστέρηση χειρουργικής επέμβασης

  • Συνοδά νοσήματα (καρδιακή ανεπάρκεια, σακχαρώδης διαβήτης)  

  • Άτομα άνω των 70 ετών

  • Κίρρωση

  • Ανοσοκαταστολή

  • Εντόπιση έλκους (η θνητότητα του διατρηθέντος γαστρικού έλκους είναι διπλάσια αυτής του δωδεκαδακτυλικού)

Διαβάστε το PDF από Διάλεξη για το Πεπτικό Έλκος

Analyzing Scans

Καθηγητής

Ιωάννης Κ. Τριανταφυλλίδης

MD, PhD, FEBG, MACG
Γαστρεντερολόγος

  • Αν. Καθηγητής Ιατρικού Πανεπιστημίου Ιασίου, Ρουμανία

  • Τ. Συντονιστής Διευθυντής Γαστρεντερολογικού Τμήματος Κρατικού Νοσοκομείου Νίκαιας

Με περισσότερες από 4 δεκαετίες εμπειρίας και εξειδίκευσης, παραμένουμε στην πρώτη γραμμή για την αντιμετώπιση των παθήσεων του πεπτικού, παρέχοντας ασθενοκεντρική φροντίδα στον πάσχοντα συνάνθρωπο.

Γαστρεντερολόγος Ιωάννης Τριανταφυλλίδής, Καθηγητής Πανεπιστημίου Ιασίου, Ιατρεία Γλυφάδα - Χολοργός

Επικοινωνία - Ιατρεία

METROPOLITAN GENERAL

Λεωφ. Μεσογείων 264, Χολαργός 15562

Τηλ. Ραντεβού: 6944 432917

Ωράριο Ιατρείου:

ΔΕΥ - ΤΕΤ - ΠΑΡ  08:30 - 14:00

κατόπιν ραντεβού

Mediterraneo First Care

Λεωφ. Βουλιαγμένης 85, Γλυφάδα 16674

Τηλ. Ραντεβού: 6944 432917

Ωράριο Ιατρείου:

ΤΡΙ - ΠΕΜ  16:00 - 20:00

κατόπιν ραντεβού

Επικοινωνία με τον Ιατρό:

6944 432917

  • Facebook

Όροι χρήσης
Πολιτική Προστασίας Δεδομένων

Χρησιμοποιούμε Cookies για την καλύτερη περιήγησή σας στο site μας

Αποποίηση Ευθύνης
Οι πληροφορίες που περιέχονται σε καμία περίπτωση δεν υποκαθιστούν την κλινική εξέταση,

την ιατρική διάγνωση, τη θεραπεία, τις συμβουλές ή τις οδηγίες του γιατρού σας

Copyright © 2020 | Athens | Prof. John K. Triantafillidis ® Gastroenterologist

ASSOCIATE PROFESSOR, “GR. T. POPA” UNIVERSITY OF MEDICINE & PHARMACY

Medical Design MS