Σύνδρομο Ευερέθιστου Εντέρου: Κατανοώντας μια Συχνή αλλά Παρεξηγημένη Κατάσταση

Το σύνδρομο του Ευερεθίστου Εντέρου (IBS) είναι μια από τις πιο συχνές παθήσεις που αντιμετωπίζουν τόσο οι ιατροί πρωτοβάθμιας φροντίδας, όσο και οι γαστρεντερολόγοι, με συνολική παγκόσμια επικράτηση 11,2%. Αυτή η λειτουργική διαταραχή του εντέρου χαρακτηρίζεται από κοιλιακό πόνο ή δυσφορία, διάρροια ή/και δυσκοιλιότητα και φούσκωμα.

Δυστυχώς, το ΣΕΕ συχνά παρερμηνεύεται ή υποβαθμίζεται από ορισμένους ιατρούς. Μια μελέτη του 2017 που περιελάμβανε σχεδόν 2000 ασθενείς με ιστορικό γαστρεντερικών συμπτωμάτων διαπίστωσε ότι το 43,1% όσων πληρούσαν τα κριτήρια για το IBS ήταν αδιάγνωστοι και μεταξύ αυτών που διαγνώστηκαν, ποσοστό 26% δεν ελάμβανε θεραπεία.

Πολλοί κλινικοί γιατροί υποτιμούν σε μεγάλο βαθμό τον αντίκτυπο που έχουν τα λειτουργικά συμπτώματα του πεπτικού στους ασθενείς, όπως η έλλειψη παραγωγικότητας, η καθήλωση στο σπίτι, η απώλεια εργασίας, η αδυναμία να απολαύσουν ένα γεύμα με φίλους ή την οικογένεια και τη συνεχή ανάγκη να γνωρίζουν πού βρίσκεται η πλησιέστερη τουαλέτα.

Το IBS μπορεί να επηρεάσει βαθιά την ψυχική υγεία των ασθενών. Μία μελέτη διαπίστωσε ότι το 38% των ασθενών που παρακολουθούσαν κλινική τριτοβάθμιας περίθαλψης σκέφτηκαν την αυτοκτονία επειδή ένιωθαν απελπισμένοι για την επίτευξη ανακούφισης από τα συμπτώματα. Σήμερα, υπάρχουν αρκετές διατροφικές, φαρμακολογικές και ψυχολογικές/συμπεριφορικές προσεγγίσεις για τη θεραπεία ασθενών με IBS. Κάθε ασθενής είναι πιθανό να χρειάζεται διαφορετικό συνδυασμό αυτών των βασικών θεραπειών.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ένας λόγος για τον οποίο το IBS είναι τόσο δύσκολο να διαγνωστεί είναι ότι είναι μια διαταραχή που βασίζεται στα συμπτώματα, ορισμένα των οποίων είναι ετερογενή. Το IBS στον ασθενή Α μπορεί να μην εμφανίζεται με τον ίδιο τρόπο όπως στον ασθενή Β.

Το IBS περιλαμβάνει ανωμαλίες στην κινητικότητα και τη συσταλτικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα. Μπορεί να εμφανιστεί με διάρροια (IBS-D), δυσκοιλιότητα (IBS-C) ή εναλλαγές διάρροιας / δυσκοιλιότητας (IBS-M). Οι ασθενείς με IBS-D έχουν υπερβολική γαστροκολική ανταπόκριση, ενώ εκείνοι με IBS-C έχουν μικρή. Πέρα από τις ανωμαλίες στα κόπρανα και τον κοιλιακό πόνο/δυσφορία, οι ασθενείς συχνά αναφέρουν φούσκωμα/διάταση, οσφυαλγία, λήθαργο, ναυτία, πόνο στον μηρό και ουρολογικά και γυναικολογικά συμπτώματα.

Ιστορικά, το IBS θεωρείται ως «διάγνωση εξ αποκλεισμού» επειδή οι κλασικές διαγνωστικές εξετάσεις συνήθως δεν αποδίδουν συγκεκριμένα ευρήματα. Διατίθενται αρκετές εξετάσεις αίματος, διαδικασίες, απεικονιστικές μελέτες και άλλες εξετάσεις για τον αποκλεισμό άλλων οργανικών γαστρεντερικών παθήσεων, όπως περιγράφεται στον Πίνακα.

Κατηγορία

Αιματολογικές εξετάσεις

·         Γενική αίματος

·         Εξετάσεις ήπατος

·         C-reactive protein (CRP)

·         Tissue transglutaminase immunoglobulin A antibody (για τον αποκλεισμό κοιλιοκάκης)

Επεμβάσεις

·         Γαστροσκόπηση

·         Κολονοσκόπηση

·         Ιστολογική εξέταση λεπτού και παχέος εντέρου

Απεικονιστικές εξετάσεις

·         Υπερηχογράφημα κοιλίας

·         Αξονική ή μαγνητική κοιλίας εφ όσον απαιτηθεί

Επι πλέον εξετάσεις

·         Καλπροτεκτίνη κοπράνων

Νέες απόψεις για την αιτιοπαθογένεια του IBS  

Οι εξελίξεις στην κατανόηση του IBS αλλάζουν την προσέγγιση της νόσου. Ο τομέας απομακρύνεται από το να βλέπει το IBS ως «διάγνωση του κάδου των αχρήστων», αναγνωρίζοντας ότι υπάρχουν και άλλες αιτίες των συμπτωμάτων ενός ασθενούς. Αυτό που έκανε το IBS τόσο δύσκολο στη διάγνωση ήταν η απουσία βιολογικών δεικτών και χαρακτηριστικών ευρημάτων στην ενδοσκόπηση.

Πρόσφατη έρευνα υποδεικνύει νέες βακτηριακές αιτίες ως ενόχους στην ανάπτυξη του IBS. Έτσι, αλλοιωμένη μικροχλωρίδα του λεπτού εντέρου μπορεί να προκληθεί από οξεία γαστρεντερίτιδα. Η τροφική δηλητηρίαση μπορεί να προκαλέσει την εμφάνιση IBS (μεταλοιμώδες IBS) το οποίο σχεδόν πάντα παίρνει τη μορφή IBS-D, με έως και 60% των ασθενών να υποφέρουν από τις μακροπρόθεσμες συνέπειες της τροφικής δηλητηρίασης. Οι τύποι βακτηρίων που σχετίζονται συχνότερα με τη γαστρεντερίτιδα είναι το Shigella, το Campylobacter, η Salmonella και το Escherichia coli. Όλα αυτά απελευθερώνουν μια τοξίνη (CdtB), προκαλώντας την παραγωγή αντισωμάτων στην τοξίνη. Η τοξίνη αυτή μοιάζει με τη βινκουλίνη, μια φυσικά απαντώμενη πρωτεΐνη κρίσιμη για την υγιή λειτουργία του εντέρου. Λόγω αυτής της μοριακής ομοιότητας, το ανοσοποιητικό σύστημα συχνά μπερδεύει το ένα με το άλλο, παράγοντας αντι-βινκουλίνη. Αυτή η αυτοάνοση απόκριση οδηγεί σε διαταραχές στο μικροβίωμα του εντέρου, με αποτέλεσμα τελικά το IBS-C. Η αλυσίδα των γεγονότων δεν συμβαίνει απαραίτητα αμέσως, αλλά η τροφική δηλητηρίαση να έγινε εβδομάδες ή μήνες πριν. Η οξεία γαστρεντερίτιδα είναι συχνή, επηρεάζοντας 179 εκατομμύρια ανθρώπους στις ΗΠΑ ετησίως. Μια μετα-ανάλυση 47 μελετών, που περιελάμβανε 28270 ασθενείς, διαπίστωσε ότι όσοι είχαν βιώσει οξεία γαστρεντερίτιδα είχαν τετραπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης IBS σε σύγκριση με τους μη εκτεθειμένους μάρτυρες. Το πρόβλημα δεν είναι μόνο το ίδιο το IBS αλλά και το γεγονός ότι τα άτομα με μεταλοιμώδες-IBS έχουν τέσσερις φορές περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν ξανά τροφική δηλητηρίαση, η οποία μπορεί να επιδεινώσει περαιτέρω τα συμπτώματα του IBS.

Το IBS με κυρίαρχη τη διάρροια μπορεί να ανιχνευθεί μέσω της παρουσίας δύο βιοδεικτών αίματος - αντι-CdtB και αντι-βινκουλίνη - σε μια εξέταση αίματος. Η αύξηση σε οποιονδήποτε από αυτούς τους βιοδείκτες καθορίζει τη διάγνωση. Αυτή είναι μια σημαντική ανακάλυψη επειδή αντιπροσωπεύει την πρώτη εξέταση που μπορεί να καταστήσει το IBS «διάγνωση συμπερίληψης». Η εξέταση αίματος μπορεί επίσης να εντοπίσει το IBS-M αλλά όχι το IBS-C.

Το IBS-C σχετίζεται με αυξημένα επίπεδα μικροβίων που παράγουν μεθάνιο, και τα οποία μπορούν να διαγνωστούν με θετικό τεστ αναπνοής μεθανίου. Το αέριο μεθάνιο επιβραδύνει την εντερική συσταλτικότητα, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε δυσκοιλιότητα.

Η ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΩΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ

Η διατροφή είναι συνήθως το σημείο εκκίνησης για τη θεραπεία του IBS. Οι τυπικές διατροφικές συστάσεις βασίζονται στην κοινή λογική, κατανάλωση τριών γευμάτων την ημέρα, αποφυγή ανθρακούχων ποτών, υπερβολικού αλκοόλ και υπερβολικής καφεΐνης και αποφυγή τροφών που είναι δύσκολες στην πέψη και μπορεί να προκαλούν παραγωγή αερίων.

Δίαιτα χαμηλή σε ζυμώσιμους ολιγοσακχαρίτες, δισακχαρίτες, μονοσακχαρίτες και πολυόλες (FODMAPs), οι οποίοι είναι υδατάνθρακες που δεν απορροφώνται πλήρως στο έντερο, έχει αποδειχθεί αποτελεσματική στην ανακούφιση της γαστρεντερικής δυσφορίας σε ποσοστό έως και 86% των ασθενών με IBS, βελτιώνοντας τα συμπτώματα του γαστρεντερικού συστήματος, καθώς και μεμονωμένα συμπτώματα (π.χ. κοιλιακό άλγος, φούσκωμα, δυσκοιλιότητα, διάρροια και μετεωρισμός).

Το πρόγραμμα χαμηλών FODMAPs θα πρέπει να εφαρμόζεται μόνο υπό την επίβλεψη διαιτολόγου. Επιπλέον, η μακροπρόθεσμη τήρησή του μπορεί να έχει αρνητικό αντίκτυπο στην ποιότητα της διατροφής και στο μικροβίωμα του εντέρου. Επομένως, είναι σημαντικό να ξεκινήσει η σταδιακή επανεισαγωγή των FODMAPS υπό επίβλεψη, ώστε να βρεθούν αποδεκτά όρια που δεν προκαλούν επανεμφάνιση των συμπτωμάτων.

Διαρκώς αυξανόμενος αριθμός μελετών υποδηλώνει ότι η μεσογειακή διατροφή είναι χρήσιμη στη μείωση των συμπτωμάτων του IBS. Οι ασθενείς μπορεί να επωφεληθούν από την Μεσογειακή Διατροφή η οποία είναι λιγότερο περιοριστική από την δίαιτα FODMAP. Η μεσογειακή διατροφή αποτελεί καλή επιλογή.

ΦΑΡΜΑΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑ IBS

Οι διατροφικές προσεγγίσεις δεν είναι για όλους αφού ορισμένοι ασθενείς άνθρωποι δεν επιθυμούν να ακολουθούν περιορισμένη δίαιτα. Για αυτούς, τα φάρμακα που αντιμετωπίζουν τα συμπτώματα είναι ενδεικνυόμενη επιλογή.

·         Τα αντισπασμωδικά - είτε αντιχολινεργικά (υοσκίνη και δικυκλομίνη) είτε χαλαρωτικά λείων μυών (αλβερίνη, μεβεβερίνη και έλαιο μέντας) - μπορούν να είναι χρήσιμα, αν και μπορούν να επιδεινώσουν τη δυσκοιλιότητα. Συνιστάται η χρήση τους σε δοσοεξαρτώμενη βάση και όχι μακροπρόθεσμα.

·         Οι αντιδιαρροϊκοί παράγοντες περιλαμβάνουν τη λοπεραμίδη και τη διφαινοξυλάτη.

·         Για τη δυσκοιλιότητα, τα καθαρτικά (π.χ. σέννα, βισακοδύλη, πολυαιθυλενογλυκόλη και πικοθειικό νάτριο) είναι χρήσιμα.

·         Η Αμερικανική Γαστρεντερολογική Εταιρεία δεν συνιστά τη συνήθη χρήση προβιοτικών για τις περισσότερες γαστρεντερικές διαταραχές, συμπεριλαμβανομένου του IBS. Εξαιρέσεις περιλαμβάνουν την πρόληψη του Clostridioides difficile, και της ελκώδους κολίτιδας

Στόχευση της σχέσης εντέρου-εγκεφάλου

Το stress παίζει ρόλο στην επιδείνωση των συμπτωμάτων των ασθενών με IBS και αποτελεί σημαντικό στόχο παρέμβασης. Πολλοί άνθρωποι - ακόμη και εκείνοι χωρίς IBS - βιώνουν ναυτία ή διάρροια πριν από ένα σημαντικό γεγονός για το οποίο είναι νευρικοί. Αυτά τα γεγονότα ενεργοποιούν τον εγκέφαλο, ο οποίος ακολούθως ενεργοποιεί το νευρικό σύστημα, το οποίο αλληλεπιδρά με τον γαστρεντερικό σωλήνα. Πράγματι, το IBS αναγνωρίζεται πλέον ως διαταραχή της αλληλεπίδρασης εντέρου-εγκεφάλου. Γνωρίζουμε ότι το μικροβίωμα του γαστρεντερικού σωλήνα επηρεάζει τη γνωστική και συναισθηματική λειτουργία, την κατάθλιψη και το άγχος. Θα μπορούσε κανείς να πει ότι το έντερο είναι το κέντρο του σύμπαντος για τους ανθρώπους.

Οι ψυχολογικές προσεγγίσεις που βασίζονται σε στοιχεία για τη μείωση του stress σε ασθενείς με IBS περιλαμβάνουν τη γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία, ειδικά προσαρμοσμένη για να βοηθήσει τον ασθενή να εντοπίσει συσχετίσεις μεταξύ των συμπτωμάτων του IBS και των σκέψεων, των συναισθημάτων και των ενεργειών, καθώς και να μάθει νέες συμπεριφορές και να ασχοληθεί με τη διαχείριση του stress. Η ψυχοδυναμική (διαπροσωπική) θεραπεία επιτρέπει στους ασθενείς να κατανοήσουν τη σύνδεση μεταξύ των συμπτωμάτων του IBS και των διαπροσωπικών συγκρούσεων, των συναισθηματικών παραγόντων ή των δυσκολιών στις σχέσεις.

Η υπνοθεραπεία είναι μια αποδεδειγμένη μέθοδος για το IBS. Σε αντίθεση με άλλες μορφές υπνοθεραπείας, εστιάζεται ειδικά στον έλεγχο και την ομαλοποίηση της γαστρεντερικής λειτουργίας. Μελέτες έχουν δείξει μείωση ≥ 30% του κοιλιακού πόνου στα δύο τρίτα των συμμετεχόντων, με συνολικά ποσοστά ανταπόκρισης 85%. Μπορεί να εφαρμοστεί σε ατομικό ή ομαδικό περιβάλλον ή μέσω smartphone.

Η θεραπεία που βασίζεται στην ενσυνειδητότητα επικεντρώνεται στην καλλιέργεια της ενσυνειδητότητας, η οποία ορίζεται ως η σκόπιμη, μη επικριτική, επικεντρωμένη στο παρόν επίγνωση. Είναι αποτελεσματική στη μείωση των εξάρσεων και των δεικτών φλεγμονής στην ελκώδη κολίτιδα, καθώς και στη μείωση των συμπτωμάτων του IBS.

Τέλος, πολλά βιβλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν τον πιθανό ρόλο του βελονισμού στη θεραπεία του IBS.

Εάν διενεργηθούν σχετικές μελέτες με τις προαναφερθείσες μεθόδους εναλλακτικής ιατρικής είναι πιθανό να προκύψουν ικανοποιητικά αποτελέσματα και να ωφεληθούν εκατομμύρια άνθρωποι με μειωμένη ποιότητα ζωής εξ αιτίας του IBS.